肺膿瘍の治療中にどのタイミングで経口治療にスイッチするか？

肺膿瘍で加療中の若い男性の担当をしていますが、アンピシリン・スルバクタムで治療経過は良好で、特に免疫不全の背景疾患はありません。職務の都合もあり、なかなか長期入院できないので、いつのタイミングで経口内服に切り替えて外来治療を検討するか検査してみました。

肺膿瘍は、慢性基礎疾患が背景にある患者にできやすく、リスク因子としては

糖尿病、アルコール依存症、免疫抑制剤使用、HIV感染症、あるいは誤嚥などがある。

起因菌は口腔内の常在菌や嫌気性菌が多く、東南アジアではBurkholdelia pseudomalleliというメリオイドーシスの原因菌によっても、肺膿瘍は起こります。

Empiric therapyは上記の原因菌をカバーするものとして、ABPC/SBTやカルバペネム系を推奨されており、ペニシリンアレルギーがある患者の場合はクリンダマイシンも良い選択肢の一つとなります。

メトロにダゾールを採用する場合は嫌気性菌のカバーは可能ですが、GPCのカバーが弱いので、併用する方が治療失敗は少ないので併用療法が推奨されています。

Up to dateだと下記のように記載されており、特に傾向へのスイッチは記載されておりません。

Duration and switch to oral therapy — The duration of therapy is controversial. Some treat for three weeks as a standard and others treat based upon the response. Our practice is to continue antibiotic treatment until the chest radiograph shows a small, stable residual lesion or is clear. This generally requires several months of treatment, most of which can be accomplished with an oral regimen on an outpatient basis. Appropriate oral regimens will depend upon the infecting pathogen. For patients with a mixed anaerobic and streptococcal infection, amoxicillin-clavulanate is an appropriate regimen [56], but the choice of regimen should be guided by susceptibility results when available.

There has also been interest in using moxifloxacin because early studies showed good in vitro activity against anaerobes, and a small trial has shown benefit for aspiration pneumonia and primary lung abscess [57]. However, moxifloxacin has not been studied adequately to recommend it as a first-line agent for lung abscess, and the rate of resistance of anaerobes to this drug is increasing [58].

The rationale for extended treatment is the anecdotal experience with five patients who relapsed after therapy was discontinued despite receipt of antibiotics for more than eight weeks [59].

2015年に発表されたギリシャのReviewによると臨床症状が改善するまで５−２１日間は点滴で加療し、その後は経口に切り替えてtotalで２８−４８日間治療すると記載されています。

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4543327/

The duration of antibiotics therapy depends on the clinical and radiographic response of the patient. Antibiotics therapy should last at least until fever, putrid sputum and abscess fluid have resolved, usually between 5-21 days for intravenous application of antibiotics and then per oral application, in total from 28 to 48 days (14) with periodically radiographic and laboratory controls. Effects of antibiotic therapy on radiographic finding of lung abscess (Figure 7A-C).

結局は臨床症状と画像で良くなれば最低限３週間の点滴治療はしてその後経口に切り替えるということでしょうか。まだ治療経験が浅いので、悩ましいところです。